…………………………………..
Imię i nazwisko
…………………………………….
Adres zamieszkania
	…………………, dnia …………………..

pełnomocnictwo 

Ja, niżej podpisany/-a (imię i nazwisko)………………………………………………, udzielam pełnomocnictwa
(imię i nazwisko) …………………………………………………………………., zamieszkałemu/-ej w ………………,………….….………………………………………., 
legitymującego/-ej się dowodem osobistym
 seria i numer: ……….…………………. 
wydanym………………………………………………………………………..,  PESEL………………………………………. 
będącemu/-ej osobą bliską w rozumieniu przepisów ustawy – Prawo spółdzielcze* do reprezentowania mnie podczas Walnego Zgromadzenia Członków Młodzieżowej Spółdzielni Mieszkaniowej L-W „Razem”, które odbędzie się 09.06.2026 r., a także do składania oświadczeń, zgłaszania wniosków oraz wykonywania prawa głosu we wszystkich sprawach objętych porządkiem obrad, z wyłączeniem prawa do udziału w głosowaniach dotyczących wyboru lub odwołania członków Rady Nadzorczej oraz Zarządu.
Oświadczam, że wskazany pełnomocnik jest osobą bliską w rozumieniu obowiązujących przepisów.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………………………………………
(podpis)
*Za osobę bliską uznaje się w szczególności: małżonka, wstępnych, zstępnych, rodzeństwo, powinowatych w tej samej linii lub stopniu, osobę pozostającą w stosunku przysposobienia oraz osobę pozostającą we wspólnym pożyciu. — zgodnie z art. 115 § 11 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny.